高額な医療費がかかったとき 【高額療養費 合算高額療養費】

長期入院をしたり特定の病気にかかったりして、1カ月の自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として、あとで健保組合から払い戻されます。高額療養費が支給されるのは、①1人が、②同一月内に、③同一医療機関等の窓口で支払った医療費が、下記の自己負担限度額を超えたときです。

医療費の自己負担限度額(1カ月あたり)

※【 】内は多数該当(過去1年以内に3回以上の支給を受けた場合の4回め以降)の限度額
※「現役並みⅠ、Ⅱ」の該当者が窓口支払いを自己負担限度額に留めるには「限度額適用認定証」が必要です。ない場合は、いったん医療機関等の窓口で「現役並みⅢ」の支払いを行い、超えて支払った分は、健保組合へ申請後払い戻されます。

[例]医療費総額1,000,000円(標準報酬月額28~50万円)のケース

窓口負担を限度額内にするには?

入院や外来で、医療費が高額になると見込まれる場合、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けておきましょう。保険証とともに医療機関へ提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。保険薬局や指定訪問看護事業者から療養を受けた場合も同様です。

マイナ保険証を利用する場合や、オンライン資格確認を導入している医療機関等では「限度額適用認定証」は必要ありません。事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額療養費の負担をさらに軽減

次のような場合は、負担軽減措置が設けられています。

合算高額療養費

同一月、同一世帯内で、高額な自己負担(70歳未満は21,000円以上)が2件以上あり、それぞれの自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

特定疾病の特例

血友病、透析が必要な慢性腎不全、血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症については毎月の自己負担限度額が10,000円*となります。あらかじめ「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示します。

*透析を要する70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は20,000円。

高額医療・高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が設定された限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。限度額は年齢、所得により異なります。